三、室內(nèi)質(zhì)量控制程序

臨床檢驗(yàn)的檢測結(jié)果，每次或每天之間不可能沒有誤差。決定允許的誤差范圍，以臨床上不造成誤診與漏診為準(zhǔn)，通過以下步驟來確定質(zhì)控范圍。

（1） 最佳條件下的測定誤差。

（2） 已知值的血清在常規(guī)檢驗(yàn)條件下的誤差。

（3） 未知值的血清在常規(guī)檢驗(yàn)條件下的誤差。

（4） 臨床應(yīng)用的要求。對任何一個(gè)試驗(yàn)都應(yīng)確定一個(gè)允許的誤差范圍，前題是滿足臨床要求。如允許誤差定得過小，在臨床上不存在任何意義，但為了符合該規(guī)定卻要花費(fèi)很大人力、物力和時(shí)間。相反，如果將允許誤差定得過大，將使監(jiān)測系統(tǒng)察覺不到臨床上要求檢出的誤差，失去質(zhì)控的意義。

（一） 最佳條件下已知值質(zhì)控血清變異（optimal conditions variance,簡稱OCV）的測定在本實(shí)驗(yàn)室最佳條件下（包括操作者、試劑、儀器等）檢測質(zhì)控血清20-30次，測得結(jié)果計(jì)算，求出該組數(shù)據(jù)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差（SD）表示該實(shí)驗(yàn)室的最佳工作質(zhì)量。

現(xiàn)舉例說明HBsAg ELISA法檢測時(shí)OCV的測定。使用的質(zhì)控制血清為臨界血清，HBsAg濃度為5ng/ml.在該實(shí)驗(yàn)室中選擇素質(zhì)最好、操作最熟練的技術(shù)員進(jìn)行認(rèn)真地專門測定，選用最佳的試劑盒，檢測之前，將恒箱、加樣器等認(rèn)真校正、調(diào)校正、調(diào)試，使用新的加樣吸頭等，即在最佳、最理想的條件下進(jìn)行檢測。除質(zhì)控血清外同時(shí)測定陰性對照品和陽性對照品。并作雙份測定，得出2個(gè)吸光值（A值），求出X.連續(xù)作20次，求出20個(gè)X，即X1……X20.從這20個(gè)數(shù)據(jù)中，求出OCV的X和SD.

（二）常規(guī)條件下已知值質(zhì)控血清變異（routine conditions variance-known value,簡稱RCVK）的測定。

做常規(guī)檢驗(yàn)的技術(shù)人員，在常規(guī)檢驗(yàn)的條件下，將質(zhì)控血清放在常規(guī)檢測樣本中，進(jìn)行20次檢驗(yàn)，結(jié)果計(jì)算同OCV法。一般認(rèn)為RCV的SD在OCV的SD兩倍范圍內(nèi)可以接受。若太大應(yīng)該查找原因，使其向OCV的SD值靠近。在改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室條件后（例如較正加樣器，糾正洗板操作，調(diào)正溫育溫度等），重新進(jìn)行RCVK的測定。如果RCVK的SD值更小，說明OCV不是最佳條件下測定的，應(yīng)重新再測OCV.常規(guī)條件下，RCVK肯定要比OCV大。通過質(zhì)控控制各項(xiàng)條件，使RCVK的數(shù)據(jù)盡可能接近OCV值。RCVK的數(shù)據(jù)反映該實(shí)驗(yàn)室日常工作的質(zhì)量，用于作質(zhì)控圖，對室內(nèi)檢驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行控制，每日檢驗(yàn)的結(jié)果，報(bào)告能否發(fā)出。

（三）常規(guī)條件下，未知值質(zhì)控血清變異(routine conditions variancl-unknown value 簡稱RCVU)的測定

有時(shí)為了避免主觀性，再作RCVU測定。測定步驟同RCVK，但檢測的操作者不知質(zhì)控血清的定值，或在操作者不知哪份是質(zhì)控血汪清的條件下進(jìn)行常規(guī)檢驗(yàn)，以排除操作者的主觀性。在此不再舉例說明。

（四）質(zhì)控圖

通過以上三步驟，可以開始作室內(nèi)質(zhì)控圖，根據(jù)RCVK的和SD作質(zhì)控框圖。利用質(zhì)控圖可以對每次檢驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)沒有更換另一批號試劑盒和另一批號質(zhì)控血清時(shí)，該質(zhì)控圖可以連續(xù)作下去。 質(zhì)控血清的S/CO值低于-2SD的范圍，屬"告警"，應(yīng)尋找原因并在質(zhì)控圖上記錄查出的原因。

ELISA試驗(yàn)中，各種檢驗(yàn)項(xiàng)目的誤差允許范圍均有待在實(shí)踐中得出結(jié)論，以上只是舉例說明質(zhì)控方法，不是定論。2SD是一般公認(rèn)的允許誤差限度。每批測定放一份質(zhì)控血清時(shí)，一次超過2SD應(yīng)作為"告警"，二次超出2SD為"失控"。當(dāng)質(zhì)控過程中，出現(xiàn)失控時(shí)，出現(xiàn)失控時(shí)，應(yīng)查找原因，通常是試劑盒或質(zhì)控血清失效造成。更換試劑盒或更換質(zhì)控血清，找出原因糾正后重新檢驗(yàn)。如果檢驗(yàn)結(jié)果仍達(dá)不到要求或找不到原 因時(shí)，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行OCV的檢驗(yàn)。如果OCV檢驗(yàn)的結(jié)果仍是好的，說明常規(guī)操作出現(xiàn)問題。

一般認(rèn)為：①一次超出3SD；②連續(xù)二次超出2SD；③3-5次連續(xù)處于一側(cè)的2SD之內(nèi)；

④5～7次連續(xù)偏向橫軸的一側(cè)，均為失控。

第③、④種情況，單獨(dú)依靠記錄往往是不易察覺的，但在質(zhì)控圖上可以清晰地發(fā)現(xiàn)這種失控。

（五）統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算方法--"即刻性"質(zhì)控

以上介紹的質(zhì)控方法基本上與臨床化學(xué)測定的質(zhì)控方法相同，但ELISA有其特殊性，最合適的質(zhì)控方法尚待研究建立。有些實(shí)驗(yàn)室不是每天進(jìn)行ELISA項(xiàng)目的檢驗(yàn)，而ELSIA試劑盒效期短，用一批號試劑盒連續(xù)常規(guī)測20次，難度較大。采用"即刻法"質(zhì)控統(tǒng)計(jì)方法，只需連續(xù)測3次，即可對第3次檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行質(zhì)控。"即刻法"的建立具體計(jì)算方法如下：

1)先將測定值從小到大排列

2)計(jì)算X和SD.

3)計(jì)算SDI上限和SDI下限值。

4)將SDI上限、SDI下限值與SDI值中的數(shù)字比較。當(dāng)SDI上限值和SDI下限值＜n2SD時(shí)，表示處于控制范圍內(nèi)，可以繼續(xù)往下測定，繼續(xù)重復(fù)以上各項(xiàng)計(jì)算；當(dāng)SDI上限和SDI下限有 一值處于n2SD和n2SD值之間時(shí)，說明該值在2SD~3SD范圍，處于"告警"狀態(tài)；當(dāng)SDI上限和SDI下限有一值＞n2SD時(shí)，說明該值已在3SD范圍之外，屬"失控"。數(shù)值處

于"告警"和"失控"狀態(tài)應(yīng)舍去，重新測定該項(xiàng)質(zhì)控血清和病人樣本。舍去的只是失控的這次數(shù)值，其他次測定值仍可繼續(xù)使用。

即刻性質(zhì)控統(tǒng)計(jì)方法，適于ELISA測定的質(zhì)控。

當(dāng)檢測的數(shù)值超過20次以后，不必再使用"即刻法"質(zhì)控統(tǒng)計(jì)計(jì)算，可以轉(zhuǎn)入常規(guī)的質(zhì)控圖的質(zhì)控。將前20次的數(shù)值求出的和SD作質(zhì)控框架圖，第21次的數(shù)值，依次點(diǎn)入即可。

四、室間質(zhì)量評價(jià)（external quality assessment,簡稱EQA）

室間質(zhì)量評價(jià)簡稱室間質(zhì)評，是由質(zhì)控中心采用一系列的辦法連續(xù)地、客觀地評價(jià)各實(shí)驗(yàn)室的試驗(yàn)結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)室內(nèi)質(zhì)控不易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確性，了解各實(shí)驗(yàn)室之間結(jié)果的差異，并幫助校正，使具有可比性。各實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)結(jié)果報(bào)到質(zhì)控中心，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，得出相互比較的結(jié)果。這種評價(jià)不能控制各實(shí)驗(yàn)室每天發(fā)出的檢驗(yàn)報(bào)告，而是一種回顧性評價(jià)。室內(nèi)質(zhì)控主要監(jiān)測試驗(yàn)結(jié)果的精密度，而室間質(zhì)評主要控制試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度，不能互相替代。參與質(zhì)評的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)先做好室內(nèi)質(zhì)控。 5.4.1室間質(zhì)評的方法

（一）發(fā)質(zhì)控物進(jìn)行調(diào)查

這是國內(nèi)外室間質(zhì)評的常用形式。部臨檢中心對乙肝標(biāo)志物ELISA檢驗(yàn)的室間質(zhì)評采用定期發(fā)放質(zhì)控物至各實(shí)驗(yàn)室，各實(shí)驗(yàn)室在規(guī)定的日期進(jìn)行檢驗(yàn)，并將檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)至部臨檢中心。部臨檢中心經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，將評價(jià)結(jié)果寄回各實(shí)驗(yàn)室。通過評價(jià)，各實(shí)驗(yàn)室了解本室工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)差距，并設(shè)法改進(jìn)，以不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量。

這種評價(jià)方式有一定缺點(diǎn)，即各實(shí)驗(yàn)室常對質(zhì)控物特殊對待，在檢驗(yàn)時(shí)選用特殊試劑盒，選派特別的技術(shù)員進(jìn)行檢驗(yàn)，有的實(shí)驗(yàn)室互相和對結(jié)果并作修改。這就使EQA的結(jié)果不能反映該實(shí)驗(yàn)室日常工作水平。

（二）派觀察員到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行試劑調(diào)查

這種調(diào)查事先不通知，臨時(shí)派觀察員到實(shí)驗(yàn)室，指定采用常規(guī)方法，檢驗(yàn)規(guī)定的一組標(biāo)本，進(jìn)行評價(jià)。

這種調(diào)查方式，容易發(fā)現(xiàn)該實(shí)驗(yàn)室存在的實(shí)際問題，可以直接給予指導(dǎo)和幫助，解決問題，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。這種調(diào)查通?？梢允褂谜鎸?shí)樣本，避免采用質(zhì)控物的一些缺點(diǎn)。