億劑疫苗剿殺麻疹
日期：2010-07-08 08:44:04
再過兩個多月，中國公共衛(wèi)生部門將啟動有史以來世界規(guī)模最大的一次麻疹疫苗免疫接種活動。
據(jù)衛(wèi)生部門權(quán)威專家透露，自9月起在幾周時間內(nèi)，政府將為所有的適齡兒童接種麻疹疫苗，衛(wèi)生部預(yù)計此次強(qiáng)化免疫接種人數(shù)將達(dá)數(shù)千萬人。通過本次行動，衛(wèi)生部門希望實現(xiàn)在2012年消滅麻疹的目標(biāo)（發(fā)病率控制在百萬分之一以下）。
然而，今年以來發(fā)生的多起社會關(guān)注度極高的疫苗事件，已經(jīng)引發(fā)了部分公眾對疫苗的信任危機(jī)，這無疑也給這場大規(guī)模免疫接種活動投下了陰影。
強(qiáng)化免疫
所謂麻疹的強(qiáng)化免疫，是指對規(guī)定年齡段、無麻疹疫苗禁忌癥的人群均免費(fèi)接種一劑麻疹疫苗。中國麻疹疫苗的強(qiáng)化免疫接種2004年以來在貴州、四川等十幾個省份先后開展了麻疹疫苗強(qiáng)化免疫。
去年，寧夏、福建、廣東和江西等省區(qū)也陸續(xù)進(jìn)行了聲勢浩大的麻疹強(qiáng)化免疫。據(jù)江西省衛(wèi)生廳通報，僅江西一省就對全省900多萬名8個月到14歲的兒童突擊接種了麻疹疫苗。
如今，全國范圍內(nèi)的強(qiáng)化免疫戰(zhàn)役即將打響。北京、上海、河南、黑龍江、廣西等之前沒有進(jìn)行強(qiáng)化免疫的省、市、自治區(qū)將實施強(qiáng)化免疫，接種人群覆蓋8個月到14歲年齡段；而之前進(jìn)行過麻疹強(qiáng)化免疫的26個省、自治區(qū)和直轄市將實施后續(xù)的麻疹強(qiáng)化免疫，其中青海、海南和吉林三省的疫苗接種年齡段為8個月到6歲，其余23個省強(qiáng)化免疫人群為8個月到4歲。
衛(wèi)生部門專家透露，此次強(qiáng)化接種中央財政撥款約1.6個億，包括疫苗和注射器等費(fèi)用，而其他費(fèi)用則由地方財政支出，“不會向接種對象收取任何費(fèi)用”。所用的麻疹疫苗由中國醫(yī)藥集團(tuán)旗下的上海生物制品研究所、蘭州生物制品研究所等提供。
“這次全國大規(guī)模的麻疹強(qiáng)化免疫不僅涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)，還離不開公安系統(tǒng)、民政系統(tǒng)的支持和配合。衛(wèi)生部也會根據(jù)各地的強(qiáng)化免疫情況及時抽調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)的工作人員進(jìn)行支持。”上述專家告訴《科學(xué)新聞》，從7月初開始將在全國范圍內(nèi)進(jìn)行接種人群的摸底統(tǒng)計，同時對強(qiáng)化免疫進(jìn)行宣傳。
要在不到3年的時間消除麻疹，對于人口眾多、經(jīng)濟(jì)發(fā)展高度不平衡的中國來說實在是很大的挑戰(zhàn)，大規(guī)模的強(qiáng)化免疫似乎成為行之有效的唯一途徑。
事實上，強(qiáng)化免疫作為WHO推薦的一種有效消滅傳染病的方式已經(jīng)被世界上很多國家采用。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）提供的資料，2000年至2008年期間，在WHO六個區(qū)域中，共136個國家和地區(qū)開展了407次麻疹疫苗強(qiáng)化免疫。
麻疹疫情走高
自1978年中國正式提出并實施計劃免疫，在兒童中接種卡介苗、百白破、脊灰糖丸和麻疹疫苗以來，特別是在2003年SARS危機(jī)之后，政府提供免費(fèi)接種的一類疫苗范圍不斷擴(kuò)大。2008年，乙腦、流腦、甲肝等疫苗被納入免疫規(guī)劃，至此，國家免疫規(guī)劃可預(yù)防傳染病的種類擴(kuò)大到15種。而在2009年，政府又集中采購和實施了H1N1甲型流感疫苗的接種。
據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心主任梁曉峰透露，僅就中央財政轉(zhuǎn)移支付疫苗接種的投入而言，經(jīng)費(fèi)已經(jīng)從2006年的2.74億元增加到2008年的29.2億元。去年，這個數(shù)字又隨著甲流疫苗的采購和在特定人群中的免費(fèi)接種而激增至56.4億元。
重金投入之下，免疫接種已經(jīng)在提高公眾健康方面發(fā)揮了很大作用。中國疾控中心免疫規(guī)劃中心的數(shù)據(jù)顯示，1978年以后，麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳和白喉四種傳染病的總發(fā)病率已經(jīng)下降了99%。到2000年，中國實現(xiàn)消滅本土脊髓灰質(zhì)炎（俗稱小兒麻痹癥）的目標(biāo)。
然而，中國的麻疹發(fā)病率在近幾年卻有所反彈。據(jù)中國疾控中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2005年以來，中國麻疹報告發(fā)病率達(dá)到十萬分之十左右，2008年麻疹發(fā)病131,441例，死亡達(dá)到102例，發(fā)病率位居傳染病第五位。
“麻疹疫情的走高，根本原因在于易感人群的積累?！绷簳苑褰忉屨f：“一方面疫苗的接種率很難達(dá)到100%，而且中國大量的流動人口和偏遠(yuǎn)地區(qū)人群接種率往往不高；另一方面，由于疫苗本身特性和接種個體的差異性，疫苗的有效率也不可能達(dá)到100%。如果按照接種率95%、有效率90%來算，整體的疫苗防疫水平也就是80%多?！?/DIV>
這還是樂觀的估算結(jié)果。
雖然從2000年開始，中國各省區(qū)麻疹疫苗報告接種率一直在95%以上，但衛(wèi)生部的一項統(tǒng)計數(shù)據(jù)卻顯示，2004年中國抽樣調(diào)查的273個縣中，適齡兒童麻疹免疫接種率85%以下的達(dá)到了37個，占抽查比例的13.6%。而城市的流動人口疫苗接種抽查結(jié)果也呈現(xiàn)相同趨勢。
低接種率必然導(dǎo)致易感人群的積累，最終引起疫情暴發(fā)。
占西太平洋地區(qū)人口數(shù)量74%的中國，2008年麻疹的發(fā)病人數(shù)卻占到這一地區(qū)發(fā)病人數(shù)的90%。到2009年，由于四川、甘肅、天津、山西、山東、云南等省市在前一年實施了麻疹的初始強(qiáng)化免疫，發(fā)病率降為39.5/100萬，比2008年下降60.1%，為歷史最低水平。盡管如此，中國的麻疹發(fā)病人數(shù)仍然高于西太平洋地區(qū)的平均發(fā)病水平。
2006年，中國所在的西太平洋地區(qū)即確定了2012年消除麻疹的目標(biāo)。作為成員國之一，中國也制定了自己的計劃，到2012年達(dá)到百萬分之一的目標(biāo)；到2013年消滅本土病毒病例。
危險的疊加
一直以來，流動人口問題都困擾著中國的計劃免疫接種工作。
由于政府的免疫接種主要是按照戶籍進(jìn)行管理，這就使得流動人口難以及時獲得這種福利。近年來，雖然作為人口流入地的沿海發(fā)達(dá)地區(qū)紛紛推出措施為流動人口提供免費(fèi)接種，但是這一信息往往不能及時傳達(dá)到數(shù)百萬游離于居委會等社會組織之外的流動人口中。而且，很多流動人口接種意識不高，他們限于生計，也難以抽出足夠的時間和精力照顧自己的適齡孩子的接種問題。
據(jù)梁曉峰透露的數(shù)字，盡管作為一個中低收入國家，中國在免疫接種方面取得的成績有目共睹，但不足仍然明顯。到2007年，中國仍以百萬兒童未接受免疫接種這一數(shù)字，名列世界排行榜的第三，位居印度和尼日利亞之后。
如今，一個新的因素正影響著父母們給孩子接種疫苗的信心。
3月17日《中國經(jīng)濟(jì)時報》深度調(diào)查記者王克勤發(fā)表調(diào)查報道，揭露了山西疫苗流通混亂、近百名患兒的致死致殘與違規(guī)疫苗可能存在高度關(guān)聯(lián)性后，數(shù)百家媒體的跟風(fēng)報道讓網(wǎng)絡(luò)上充斥了抵制疫苗接種的言論。
即使衛(wèi)生部的調(diào)查結(jié)論否認(rèn)了山西疫苗違規(guī)與患兒致死致殘的關(guān)聯(lián)性，即使后續(xù)多篇澄清性報道指出高溫暴露并不會使接種者致殘致死，但是山西疫苗事件仍然對普通民眾造成了心理陰影，擔(dān)心疫苗接種的聲音不絕于耳。
在接受《科學(xué)新聞》采訪時，一名衛(wèi)生部的官員說，現(xiàn)在“最怕一些社會新聞記者對疫苗問題的報道”。由于疫苗問題屬于醫(yī)學(xué)問題，對疫苗的異常反應(yīng)是需要專業(yè)人員才能夠鑒定的，而記者催人淚下的報道在獲取點擊率的同時，無形中增加了對疫苗免疫接種的阻力。
梁曉峰分析說，多年計劃免疫實現(xiàn)的疾病發(fā)病率下降，會讓人們降低接種疫苗的迫切性，而對疫苗質(zhì)量的擔(dān)心加上流動人口缺乏自覺接種疫苗意識，這些都有可能導(dǎo)致疫苗接種率的下降。
以往世界范圍內(nèi)的經(jīng)驗也表明，民眾對疫苗的安全性產(chǎn)生懷疑會導(dǎo)致疫苗接種率的下降，可能使疫苗能夠預(yù)防的傳染病重新暴發(fā)。
英國的一名醫(yī)生Andrew Wakefield于1998年發(fā)表在《柳葉刀》的一篇文章暗示，麻風(fēng)腮三聯(lián)疫苗會引起兒童的自閉癥。這篇文章經(jīng)過媒體報道后引起了大面積的恐慌，雖然隨后連續(xù)有4篇以上的論文跟進(jìn)研究，證明麻風(fēng)腮疫苗與自閉癥無關(guān)，英國麻風(fēng)腮疫苗的接種率還是由91%下降到82%，有些地區(qū)甚至下降到60%。而英國的麻疹發(fā)病人數(shù)也顯著上升。
南開大學(xué)法學(xué)院副教授宋華琳認(rèn)為，中國的一系列疫苗事件報道之所以引起巨大波瀾，也反映了中國健康教育的匱乏，以及健康教育中科學(xué)家的缺位。在《科學(xué)新聞》采訪過程中，不少家長甚至懷疑以前的疫苗是否有效。
疾控系統(tǒng)大考
如何能夠保證麻疹強(qiáng)化免疫的順利實施？怎樣在短短兩個月的時間內(nèi)實現(xiàn)近一億人的疫苗接種，并且需要覆蓋以往常規(guī)接種難以完全企及的城市流動人口和偏遠(yuǎn)山區(qū)人口？如何迅速應(yīng)對強(qiáng)化免疫中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)？這些問題不論對哪個國家的疾控系統(tǒng)而言，都是巨大的挑戰(zhàn)。
在大規(guī)模的強(qiáng)化免疫中，基層的衛(wèi)生防疫人員承擔(dān)著向接種群體宣傳疫苗、告知風(fēng)險、并進(jìn)行大規(guī)模疫苗接種的任務(wù)。北京市海淀區(qū)中關(guān)村醫(yī)院保健科主任李美琴說，疫苗接種工作靠得是“一張嘴，兩條腿”，要反復(fù)地跟接種人群普及疫苗常識，要不斷地去居委會“查漏補(bǔ)缺”。與轄區(qū)內(nèi)的各個居委會保持密切聯(lián)系，及時掌握流動人口的免疫情況，保持人群接種率。
在地方強(qiáng)化麻疹免疫的過程中，為了提高接種率，基層的衛(wèi)生防疫人員往往騎車去流動人口聚集區(qū)和偏遠(yuǎn)山區(qū)挨家敲門，逐個解釋，勞動強(qiáng)度不可謂不大。
由于一類疫苗免費(fèi)接種的政策，基層防疫人員的勞動補(bǔ)償需要從人均15元的衛(wèi)生費(fèi)用中扣除。然而15元的衛(wèi)生費(fèi)用包括了慢性病的宣傳防治、生育健康體檢等項目，究竟該給多少補(bǔ)貼，每個地方都不盡相同。據(jù)了解，即使這不多的補(bǔ)貼也要經(jīng)過較長的周期才可能發(fā)放到基層防疫人員手中。有基層的防疫人員直言不諱地說：“我們也要生活，所以也會推薦家長給孩子接種一些二類疫苗?！?/DIV>
在一些邊遠(yuǎn)地區(qū)，甚至還存在向家長收取一類疫苗費(fèi)用的現(xiàn)象，這樣做的直接后果就是，越窮的地方，疫苗的接種率越低。前述的權(quán)威衛(wèi)生專家表示，此次衛(wèi)生部為麻疹的強(qiáng)化免疫成立了專門的辦公室，同時也會派專家到重點區(qū)域指導(dǎo)工作。
美國疾控中心的研究員Robert T Chen建議中國建立起迅速反應(yīng)的AEFI（疫苗不良反應(yīng)）應(yīng)對機(jī)制，積極處理大規(guī)模免疫接種中的突發(fā)事件。
事實上，中國在2005年已經(jīng)建立了AEFI報告制度，并建立了AEFI網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)。“2009年甲流疫苗的大規(guī)模接種也充分利用了這個平臺。在這次麻疹的強(qiáng)化免疫中不良反應(yīng)事件報告應(yīng)該能和傳染病一樣建立起常規(guī)的月報制度，向公眾公開不良反應(yīng)信息?！鼻笆鲂l(wèi)生專家說。
“和歐盟的大部分國家一樣，目前中國疫苗不良反應(yīng)的報告主體為醫(yī)務(wù)人員和生產(chǎn)企業(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、接種單位、疫苗生產(chǎn)企業(yè)和執(zhí)行人員發(fā)現(xiàn)疑似的預(yù)防接種異常反應(yīng)或接到報告，要向縣級衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門報告。之所以這樣做，是因為對異常反應(yīng)的判斷有一定的專業(yè)性，在中國當(dāng)前的情況下，還不可能做到像美國那樣實行監(jiān)護(hù)人直接報告的制度，畢竟我們還缺乏基礎(chǔ)?！?/DIV>
而對于疫苗接種異常反應(yīng)的賠償，中國還沒有建立起完善的機(jī)制。宋華琳認(rèn)為在這一點上中國可以向美國學(xué)習(xí)。
上個世紀(jì)七八十年代，在美國疫苗接種蓬勃發(fā)展的同時，也出現(xiàn)了不少疫苗傷害事件。根據(jù)美國的法律，疫苗企業(yè)面臨大量的訴訟和巨額的賠款風(fēng)險，迫于壓力和輿論之爭的疫苗企業(yè)紛紛退出疫苗生產(chǎn)市場，使得疫苗的供應(yīng)量下降，疾病預(yù)防重新受到了威脅。
為了解決這些問題，美國政府于1986年出臺了《國家兒童疫苗傷害法案》（NCVIA），為疫苗受害者獲得救濟(jì)確立了法律依據(jù)。之后，在1988年10月1日，美國國會通過并實施了《疫苗傷害賠償程序》（VICP）。
《國家兒童疫苗傷害法案》中有一個疫苗傷害表，美國根據(jù)這個列表建立起了疫苗救濟(jì)基金?；饋碓从诹腥胍呙鐐Ρ碇械囊呙缡绽U的稅金。法律規(guī)定對列入該表的疫苗每售出1個接種劑量要繳納0.75美元稅收，作為救濟(jì)基金來源。這樣一來，美國的疫苗訴訟案大大減少。
中國的疫苗異常反應(yīng)補(bǔ)償，則通常有兩種途徑。一種是由AEFI系統(tǒng)報告，經(jīng)過疾控中心調(diào)查，確認(rèn)為異常反應(yīng)的一類疫苗由省級財政部門支付補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)，二類疫苗則由企業(yè)支付補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)；第二種是走司法程序，對于疾控中心調(diào)查結(jié)果存在異議，可以向市一級醫(yī)學(xué)會提出鑒定申請，由市一級醫(yī)學(xué)會鑒定，如果仍有異議可以向省級醫(yī)學(xué)會提出申請，而省級醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)果為最終鑒定結(jié)果。
在中國的補(bǔ)償制度中，由于各地的經(jīng)濟(jì)條件和人力成本的差距，會導(dǎo)致各地補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的不一致性，東部發(fā)達(dá)地區(qū)往往會高于西部落后地區(qū)。
未覆蓋的隱患
從衛(wèi)生部的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，中國70%的麻疹病例發(fā)生在15歲以下的少年。但一個不容忽視的事實是，中國15~35歲的年輕人和1~8個月的嬰兒在近年來也成為麻疹的次高發(fā)人群，而且成年人發(fā)病后往往并發(fā)癥更加嚴(yán)重。在衛(wèi)生部2009年的一項統(tǒng)計中顯示，作為流動人口密集的浙江省，15歲以上年齡組的發(fā)病人數(shù)占到整個發(fā)病人數(shù)的50%以上。
而這一群體并沒有在這次強(qiáng)化免疫中被覆蓋。前述衛(wèi)生系統(tǒng)專家表示，衛(wèi)生部也在考慮這一人群的強(qiáng)化免疫計劃。這次強(qiáng)化免疫的經(jīng)費(fèi)有限，中國人口眾多，并不能包含所有的人群。至于強(qiáng)化免疫時間的選擇，則要根據(jù)疾病的流行情況、季節(jié)、人口等因素綜合考慮。
中國已經(jīng)開始對兒童開始接種麻腮風(fēng)聯(lián)合疫苗，今年基本可以覆蓋一個年齡段的兒童。本次玉樹地震災(zāi)區(qū)就是對6千多名十四歲以下兒童接種了麻腮風(fēng)疫苗。
對于中國來說，要實現(xiàn)到2012年消滅麻疹這一短期目標(biāo)，還有很長的路要趕。
強(qiáng)化免疫的國外經(jīng)驗
強(qiáng)化免疫是WHO推薦的一種有效消滅傳染病方式，目前世界上很多國家已經(jīng)采用。
為了阻止一次預(yù)期規(guī)模為10萬~20萬的麻疹疫情暴發(fā)，同時鞏固提高風(fēng)疹的免疫，英國在1994年11月對全國5~16歲的兒童進(jìn)行了麻疹-風(fēng)疹疫苗的強(qiáng)化免疫接種，接種人數(shù)達(dá)到653.2萬。
加拿大安大略省則在1995年暴發(fā)了一次麻疹疫情，患病人數(shù)達(dá)2305人。盡管在此之前，加拿大的麻疹發(fā)病率一直很低，而且第一針的麻風(fēng)腮三聯(lián)疫苗（預(yù)防麻疹、風(fēng)疹和腮腺炎）接種率高達(dá)95%以上。在隨后的兩年里，加拿大對占全國80%人口的六個省和地區(qū)的學(xué)齡兒童進(jìn)行了第二針麻疹疫苗的強(qiáng)化免疫。
此外，澳大利亞于1998年8月到11月對170萬學(xué)齡兒童進(jìn)行了麻風(fēng)腮三聯(lián)疫苗的強(qiáng)化免疫；哥斯達(dá)黎加在2001年對15~39歲的人群接種共計163萬多劑的麻疹疫苗；羅馬尼亞從1998年10月到次年的1月為超過100萬學(xué)齡人群（7~18歲）進(jìn)行了麻疹疫苗的強(qiáng)化免疫。
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